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2 marzo, 2018

ACALASIA: manejo nutricional.

ACALASIA: MANEJO NUTRICIONAL

La Acalasia es una enfermedad caracterizada por una alteración del esófago el cual no puede contraerse normalmente y por el cierre excesivo o relajación inadecuada del esfínter esofágico inferior (EEI). Debido a esto, existe un impedimento al paso de los alimentos y bebidas por el esófago hacia el estómago, siendo la dificultad de deglución (denominada disfagia) uno de los principales síntomas de la acalasia, así como la regurgitación, pérdida de peso y neumonía por aspiración. El manejo dietético – nutricional está dirigido a mejorar estas sintomatologías y evitar el riesgo de reflujo gastroesofágico posterior a procedimientos médicos, tales como: dilataciones o cirugías 1.

MANEJO NUTRICIONAL DE SÍNTOMAS ASOCIADOS A ACALASIA

  1.  Disfagia y regurgitación: En general, las dietas para disfagia deben ser altamente individualizadas, incluyendo modificación de la textura, consistencia y viscosidad de los alimentos, tanto sólidos como líquidos 2. A través de estos cambios los objetivos del manejo nutricional pretenden:
  •  Mantener un adecuado estado nutricional: Es de vital importancia lograr un adecuado aporte energético a través de una ingesta calórica de 30 a 35 kcal/kg al día (valor estimado en torno a 2.000 kcal) o corregir la desnutrición a través de una ingesta superior (40 a 50 kcal/kg/día) 3. Para lograrlo es aconsejable utilizar enriquecedores de la dieta, es decir, alimentos que aporten, a través de sus nutrientes, mayor energía en nuestras preparaciones y así lograr, siempre que sea posible, una alimentación oral.

 

Nutrientes Alimentos Recomendaciones en las preparaciones
Alta en Carbohidratos -Féculas, pan, cremas de arroz, galletas, cereales de desayuno.-Miel, azúcares y mermeladas. -Agregar galletas trituradas o pan triturado en leche (triturado homogéneo) + miel, azúcar o mermelada.-Agregar galletas trituradas o cereales de desayuno pasados por licuadora (triturado homogéneo) a puré de frutas.

-Preparar crema o puré con fécula o almidón de arroz o trigo.

Moderado en Grasas -Aceites-Leche baja en grasa (desnatada o semi-desnatada).

-Carnes magras.

-Agregar 1 a 2 cucharadas de aceite crudo al plato servido (cremas o purés)-Realizar todas las preparaciones que sean posibles, con leche desnatada o semi-desnatada.

-Preparar las cremas o purés de verduras con carnes magras (pollo, pavo o conejo sin piel y cortes magros de ternera o cerdo como lomo o solomillo).

Moderado-Alto en proteínas -Huevo-Leche y derivados lácteos desnatados o semi-desnatados.

-Carnes y pescados magros.

-Agregar huevo a preparaciones como puré, sopa, cremas o helados. Añadir más claras de huevo a postres como flan o natillas.-Añadir leche en polvo (desnatada o semi-desnatada) a la leche líquida o yogurt,  crema o puré.

-Agregar yogurt o leche condensada a los purés o batidos de frutas.

-Agregar carnes y pescados (magros) a las cremas o purés. Consumir por la comida y cena.

 

  •  Mantener una correcta hidratación y evitar el riesgo de broncoaspiración: Debido a la dificultad para tragar los líquidos y el riesgo de aspiración es aconsejable espesarlos, mediante espesantes o aguas gelificadas, y así conseguir una adecuada y segura hidratación2,3. Los líquidos pueden dividirse según su viscosidad en:

 

Clasificación Preparaciones
Líquidosligeros Ligeros:  Agua, sodas, zumos, caldosGruesos: Leche, batidos de leche, yogur líquido, zumo de tomate

+

Espesantes (pueden ir entre 3, 5 a 10 gramos para obtener consistencia tipo néctar, miel o pudding respectivamente)

 

Otra opción es el uso de aguas gelificadas.

Líquidosgruesos
Líquidossemi-sólidos Yogur, pudding, natillas, puré de frutas

Nota: La administración debe ser ligeramente frío y durante todo el día

 

  •  Modificar la dieta para facilitar la deglución y evitar el riesgo de broncoaspiración: Debido a que tanto los alimentos líquidos como los sólidos pueden presentar una dificultad en los pacientes con acalasia que presentan disfagia, se sugiere 3 niveles de modificación de alimentos sólidos para promover una deglución segura y nutrición adecuada 4.

 

Clasificación Ejemplos de alimentos recomendados
Homogéneo, cohesivo, y consistencia blanda.  -Cereales cocidos, carnes y verduras en preparaciones tipo papilla, puré o cremas (uniformes y homogéneos).– Salsas suaves sin grumos.

-Pudding, soufflé y yogur.

Húmedos, semisólidos, cohesivos. -Cereales cocidos con poca textura triturados.-Carnes cocidas,  trituradas y humedecida con  caldo, salsas o cremas, para que puedan deglutirse mejor.

-Frutas y verduras en conserva, humedecidas, blandas y fáciles de masticar.

Sólidos Blandos -Pan humedecido, y otros cereales humedecidos para que puedan deglutirse mejor.-Frutas y verduras en conserva o cocidas.

-Lonchas finas, carnes tiernas / aves de corral

Nota: En general alimentos y preparaciones de consistencia fina, sin hilos, espinas, pieles ni grumos.

 

Del mismo modo, existen alimentos y preparaciones DESACONSEJADAS si el paciente presenta disfagia. Estos son:

  •  Alimentos que tienden a disgregarse y no forman un bolo como carnes secas, galletas, arroz, frutos secos, pan tostado, biscotes, galletas, patatas chips.
  •  Alimentos leñosos (con hilos) como Tallo de espárragos, apio, espinaca, etc.
  •  Alimentos pegajosos: arroz, verduras y frutas crudas, pan, etc.
  •  Alimentos que puedan adherirse al paladar como caramelos.
  •  Picantes y sabores ácidos (zumos de cítricos, vinagre).
  •  Preparaciones con doble textura como sopa con fideos o yogur con frutas.
  •  Bebidas alcohólicas o carbonatadas.

 

  •  Asegurar una dieta apetecible y no signifique un problema para el paciente3Para lograr una buena aceptación de la dieta y así prolongar el mayor tiempo posible la ingesta de alimentos vía oral se aconsejan las siguientes estrategias:
    • En la medida de lo posible, servir los alimentos por separado.
    • Incluir la máxima variedad de alimentos, con la máxima variedad de colores y evitar colores oscuros.

Además, para evitar la posible aparición de cansancio al comer y el riesgo de aspiración es recomendable:

  •  Fraccionar la dieta en varias tomas y disminuir los volú
  •  Comer en un tiempo adecuado y masticar bien, cuando sea necesario, los alimentos semi-sólidos
  •  Utilizar una pajita para beber.

 

  1.  Broncoaspiración: Cuando las indicaciones nutricionales previamente descritas no se logran, y el paciente no puede comer, beber (o es insuficiente respecto a sus necesidades) o el riesgo de aspiración pulmonar es alta, es posible que el equipo médico tratante indique alimentación por sonda.2
  2.  Pérdida de peso: Si el paciente se encuentra malnutrido y ante la posibilidad de una intervención quirúrgica, es posible que el equipo médico multidisciplinar tratante indique nutrición enteral por sonda nasogástrica (sonda que se introduce por la nariz y llega al estómago) o gastrostomía (sonda o tubo en el estómago a través de la pared abdominal) como medida provisional, teniendo en cuenta que un paciente desnutrido siempre está en mayor riesgo de complicaciones postoperatorias2.

 

MANEJO NUTRICIONAL PRE-OPERATORIO Y POST-OPERATORIO INMEDIATO

Cuando un paciente se somete a una intervención debe permanecer en ayunas un promedio de 12 horas y aquellas personas con evidencia de retención severa clínica y/o radiológica deben mantener una dieta de consistencia líquida por 1 a 2 días previos al procedimiento 5. Posterior al procedimiento se inicia la ingesta de líquidos y se mantiene con una dieta de consistencia blanda y digestibilidad liviana por 1 a 2 semanas, para después pasar a una dieta normal, siempre evaluando y modificando la dieta en aquellos pacientes que presente reflujo gastroesofágico (RGE) post-intervención.

Dieta Blanda Liviana

Consistencia Blanda Constituídos principalmente por alimentos cocidos de fácil disgregación. Se aconsejan preparaciones al vapor, plancha o al horno.
Digestibilidad Liviana Alimentos bajos en grasa Elegir: Leche y derivados lácteos como yogur y quesos bajos en grasa (desnatada o smei-desnatada) y carnes magras.Evitar: Mantequilla, leches y natas enteras, paté etc.
Alimentos bajos en residuos (fibra insoluble) Elegir: Pan y cereales blancos. Frutas y verduras sin piel, baja en residuos o con predominio de fibra soluble (plátano, manzana, membrillo, albaricoques, calabacín, betarraga, zanahoria, etc)Evitar: Cereales integrales, salvado,  maíz, legumbres con piel (según tolerancia).
Alimentos  que no produzcan meteorismos Elegir: Infusiones carminativas como hinojo, frutas y verduras sin piel (melocotón, albaricoques, manzana, zanahoria, acelga, etc).Evitar: Bebidas gaseosas y frutas y verduras como: Ajo, picantes, brócoli, cebolla, coliflor, coles, maíz, coles de bruselas, puerro, pepino, melón, sandía, uva, pera y legumbres con piel (según tolerancia).

 

MANEJO NUTRICIONAL RGE POST-OPERATORIO

Una consecuencia, aunque poco frecuente, de las intervenciones médicas en acalasia es el RGE. Las dilataciones presentan una incidencia global de 2%, mientras que los procedimientos quirúrgicos presentan un riesgo un poco mayor, pero que se trata de evitar a través de otra técnica, la funduplicatura. A su vez, la miotomía endoscópica por vía oral (POEM), aunque es una técnica con alta tasa de éxito (90 – 100%), no incluye un procedimiento antirreflujo y el riesgo de RGE es mayor (cercano al 46%) y podría representar un inconveniente importante 5,6. En general, se considera que el estilo de vida y ciertos nutrientes o alimentos aumentan la frecuencia de los síntomas de reflujo7.

Incrementan el riesgo de reflujo Disminuyen el riesgo de reflujo
Modificaciones en el estilo de vida -Actividades físicas de resistencia inmediatamente después de comer.-Sobrepeso y  ropas ajustadas.

-Fumar.

-Esperar al menos 2 horas después de comer antes de irse a acostar.-Comer despacio, masticar bien los alimentos y tranquilamente.
Modificaciones alimentarias -Comidas abundantes.-Cítricos, chocolate, bebidas carbonatadas.

-Picantes, café y comidas grasas.

-Bebidas alcohólicas (principalmente en la primera hora después de la ingesta)

-Té de menta

-Comidas reducidas y más frecuentes.-Comidas ricas en proteínas

-Comidas adecuada en carbohidratos.

-Evitar comidas flatulentas y fritas.

-Evitar temperaturas extremas de alimentos y bebidas.

 

Bibliografía

  1.  Tsuboi K, Hoshino M, Srinivasan A, et al. Insights gained from symptom evaluation of esophageal motility disorders: a review of 4,215 patients. Digestion. 2012;85(3):236-242.
  2.  Dughera L, Chiaverina M, Cacciotella L, Cisaro F. Management of achalasia. Clin Exp Gastroenterol. 2011;4:33-41.
  3.  Martínez Olmos MA, Bellido Guerrero D. Nutrición y disfagia. Fisioterapia. 2003;25(5):306-310.
  4.  Sura L, Madhavan A, Carnaby G, Crary MA. Dysphagia in the elderly: management and nutritional considerations. Clin Interv Aging. 2012;7:287-298.
  5.  Boeckxstaens GE, Zaninotto G, Richter JE. Achalasia. Lancet. 2014;383(9911):83-93.
  6.  Gómez Ayala A-E. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Clínica y tratamiento. Farmacia Profesional. 2007;21(7):39-43.
  7.  Surdea-Blaga T, Negrutiu DE, Palage M, Dumitrascu DL. Food and Gastroesophageal Reflux Disease. Curr Med Chem. 2017.

 

Dra. Tamara Ortiz Cerda

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Fuentes: Saludigestivo

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